Задать вопрос юристу

 
Письменно и по существу юрист ответит на каждый вопрос
Cпросить быстрее чем искать в интернете

Истец просит взыскать с ответчика денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью и моральный вред.

 

В __________________________________
(наименование суда)
__________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
__________________________________
(место жительства и регистрации)
__________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Цена иска: ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
при оказании платной медицинской услуги

«___» __________ _____ г. Истец обратился к _______________________________________
_______________ (наименование Ответчика) за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от «___» __________ _____ г. подтверждается квитанцией № ___________ от «___» __________ _____ г. на сумму ___________ руб.
«___» __________ _____ г. Истцу была проведена процедура __________________
___________________________________________________________ (операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.), которую выполнял работник Ответчика __________________________
________________________ (ФИО).
Данное обстоятельство подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной _____________________________________________________________
____________ (наименование медицинского учреждения) о том, что Истцу «___» __________ _____ г. была оказана медицинская помощь __________________________________, что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
___________________________________________________________________________
_________________________________________ (указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью), что подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной ______________________________________________________ (указать медицинское учреждение).
В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки: ___________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________ (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства).
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
«___» __________ _____ г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.
«___» __________ _____ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: __________________________________________________________.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., прошу:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:
Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере __________ руб.
Денежную компенсацию за моральный вред в размере __________
руб.


Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
2. Квитанция об уплате госпошлины.
3. Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

 

КАК РЕШИТЬ ЮРИДИЧЕСКУЮ ПРОБЛЕМУ ЗА 3 ШАГА

Заполните форму обратной связи. По возможности подробно простыми словами опишите ваш вопрос. Для письменного ответа укажите обратный адрес вашей электронной почты.

В течении дня юрист ответит вам на почту с разъяснением ситуации и рекомендациями что делать дальше. В окончательных рекомендациях юрист сообщит вам какие документы нужно составить и их получателей.

После получения от нашего юриста списка необходимых документов зайдите на наш бесплатный архив юридических документов и найдите вам нужный. Вставьте персональные данные, почтовые реквизиты, адрес получателя и отправляйте по назначению.

Для получения бесплатного письменного ответа юриста подробно опишите ваш вопрос
 

Заказать звонок!

1111

Юрист бесплатно ответит на все ваши вопросы

social

Заказать Звонок

1111

Юрист бесплатно ответит на все ваши вопросы

Вверх