Задать вопрос юристу

 
Письменно и по существу юрист ответит на каждый вопрос
Cпросить быстрее чем искать в интернете

При исполнении трудовых обязанностей в результате несчастного случая истцу было причинено увечье. Истец просит взыскать с ответчика денежные средства в счет возмещения за причиненный вред здоровью.

 

В __________________________________
(наименование суда)
__________________________________
Истец: __________________________________
(ФИО)
__________________________________
(место жительства и регистрации)
__________________________________
Ответчик: __________________________________
(наименование)
__________________________________
(адрес)
__________________________________
Цена иска: __________________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

Истец работал ___________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) _____________________________________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.
При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно: ____________________________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).
Согласно акту от «___» __________ _____ г. признается вина Ответчика в несчастном случае.
По заключению МРЭК от «___» __________ _____ г. в результате несчастного случая Истец признан инвалидом ___________ группы с утратой ____ процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г.
Средний заработок Истца до увечья составлял ___________ руб.
При этом Истцом понесены дополнительные расходы: _________________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение).
Итого расходы составили сумму ___________ руб.
В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым договором), составляет ___________ руб.
В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред
____________________________________________ (указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.).
Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере ___________ руб. ежемесячно).

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по ___________ руб. в месяц с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. и единовременно ___________ руб. одноразовой помощи.
При этом взыскать ___________ руб. дополнительных расходов, а также ___________ руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.
В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля): ________________________________ (указать ФИО и адреса).


Приложения:
1. Акт о несчастном случае.
2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
3. Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
4. Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
5. Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
6. Справка о заработной плате.
7. Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда (удовлетворении требований в размере ___________ руб.
8. Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

 

КАК РЕШИТЬ ЮРИДИЧЕСКУЮ ПРОБЛЕМУ ЗА 3 ШАГА

Заполните форму обратной связи. По возможности подробно простыми словами опишите ваш вопрос. Для письменного ответа укажите обратный адрес вашей электронной почты.

В течении дня юрист ответит вам на почту с разъяснением ситуации и рекомендациями что делать дальше. В окончательных рекомендациях юрист сообщит вам какие документы нужно составить и их получателей.

После получения от нашего юриста списка необходимых документов зайдите на наш бесплатный архив юридических документов и найдите вам нужный. Вставьте персональные данные, почтовые реквизиты, адрес получателя и отправляйте по назначению.

Для получения бесплатного письменного ответа юриста подробно опишите ваш вопрос
 

Заказать звонок!

1111

Юрист бесплатно ответит на все ваши вопросы

social

Заказать Звонок

1111

Юрист бесплатно ответит на все ваши вопросы

Вверх